阴道镜下，逃不掉的宫颈病变

　　需要弄清的术语

　　讲到宫颈病变，就不得不提被弃用的名词：宫颈糜烂，是指各种原因导致的宫颈上皮脱落，宫颈表皮被破坏，表皮下间质充血、水肿，上皮基质暴露，大量多核白细胞浸润。临床所称的“宫颈糜烂”在显微镜下其表面由柱状上皮及不成熟的化生的鳞状上皮覆盖，而非病理学中上皮脱落的真性糜烂。在阴道镜下为正常的阴道镜图象之一，即鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮。组织学上发现宫颈间质中存在散在的淋巴细胞，可作为免疫细胞存在，并不能作为慢性宫颈炎症的诊断依据。　　宫颈柱状上皮外移：宫颈管单层柱状上皮暴露在宫颈阴道部。是一种生理改变，反映了体内的雌激素水平。　　宫颈柱状上皮外移与HPV感染及宫颈癌的关系　　◆有研究显示宫颈柱状上皮外移者，HPV的检出率高于无外移者。　　◆缺乏前瞻性的研究证实与HPV感染相关。　　◆对宫颈糜烂进行物理治疗能否预防宫颈癌的发生，结论不一致。　　◆尚缺乏大样本长期随访的直接证据。　　宫颈柱状上皮外移需不需要治疗？　　◆一项实验室研究显示：无症状的柱状上皮外移的妇女，在鳞状上皮和外移区域取活检，发现外移区的细胞免疫活性低于鳞状上皮。　　◆有学者认为：无需治疗，并认为治疗可使鳞柱交接移位到宫颈管里，使宫颈癌的发现更加困难。　　◆治疗是否有益，报道少，尚无结论。　　防止“诊断不足”及“治疗过度”　　需要干预的必备条件　　1、排除恶性病变（涉及如何筛查宫颈癌）；　　2、明显的临床症状；　　3、干预以物理方法为宜，不必手术治疗；　　4、治疗特异性病原体感染；　　5、患者知情同意。　　如何筛查宫颈癌？　　三阶梯诊断步骤——细胞学检查（HPV检测）、阴道镜检查、组织病理学检查　　1、宫颈细胞学检查　　★细胞学报告为宫颈不典型鳞状上皮细胞（AS-CUS），其组织学有很多分类：　　与HPV感染无关的宫颈的良性病变　　与HPV感染密切相关的各种CIN病变　　少许为癌　　液基细胞学病理病一般要求AS-CUS的比例不高于5%，强调质量控制。　　★细胞学为ASC-H，组织学活检（阴道镜下）　　24%~94%被确诊为宫颈上皮内瘤变（CIN）II-III　　少数为癌　　★细胞学为LSIL，组织学活检　　大部分为CINI或者一过性，自限性HPV感染　　15%~30%为CINII-III　　少数为癌　　★细胞学为HSIL，组织学活检　　70%~75%为CINII-III　　1%~2%为宫颈浸润癌　　★细胞学为不典型腺细胞AGC，在判读时较困难，在组织学活检　　宫颈鳞状上皮病变高于腺上皮病变　　9%~54%为高级病变（CINII-III）　　0~8%为宫颈管内原位腺癌　　低于1%~9%为宫颈浸润癌　　值得注意的是：宫颈细胞学结果与组织学并不具有一致性，细胞学结果异常，表示可能从正常人群中筛查出发生CIN甚至是癌的高危人群。大多数LSIL为良性，一过性的HPV感染，需行阴道镜进一步确诊。宫颈细胞学结果不能作为临床确定诊断。　　由于临床取材标本收集欠满意，不能满足宫颈鳞状上皮或宫颈管腺上皮的评价或者细胞学镜下缺乏完整的细胞学形态。另外，诊断人员素质欠缺的原因，可能会造成医务人员不能很好解释细胞学检查结果，夸大解释，过度检查。　　高危型HPV检测　　高危型HPV检测可作为30岁及30岁以上妇女宫颈癌的一线筛查方案。　　HPV检测比单纯的细胞学检查更具敏感性，HPV+细胞学联合筛查，敏感性>95%；　　HPV检测+细胞学的阴性预测价值高于99%。　　高危型HPV检测可作为AS-CUS涂片进行再次分流，减少阴道镜检。单独或者与细胞学检查结合作为宫颈癌筛查方法。作为CIN或者宫颈癌治疗后的监测手段。切除CIN后HPV会清除，持续HPV（+）提示病变残留或复发。　　高危型HPV的消退需6~18个月。术后6个月开始检查高危型HPV较为合适。持续HPV阳性者为重点随访对象，阴道镜检查是需要的。HPV消退的原因与年龄，性生活年限，病变级别，锥切术后，自身免疫等有关。　　2、阴道镜检查　　阴道镜检查是从视觉和组织学上确定宫颈及下生殖道的状况，全面观察宫颈鳞柱交界（SCJ）和移行带（TZ）。如果细胞学结果为ASC-H、LSIL、HSIL、AGC，首选阴道镜检查。如果阴道镜下确定有病变，可以确定病变的大小、范围和严重程度，选择最合适的部位准确获取活检标本。　　阴道镜检查可以提高病变组织筛查的敏感度及准确性，判断组织病变的金标准是组织学诊断。　　阴道镜检查局限性：　　检查者主观性，不能准确地评估宫颈管病变。　　阴道镜检查不满意时：　　下一步需要做宫颈管内膜搔刮（ECC）或者LEEP进一步评估宫颈管病变。　　宫颈活检注意事项：　　◆在宫颈鳞柱交界（SCJ）及未成熟鳞状上皮化生区活检可提高检出率。　　◆CIN的活检无需取毗邻的正常上皮组织，溃疡的活检需取溃疡周边的异常上皮，溃疡中心往往为坏死组织。　　◆取活检的数量取决于病变的面积的大小和严重程度，一般取2~4点活检标本。　　◆一般活检深度仅需2~3mm，绿豆大小。若怀疑为宫颈浸润癌，活检深度应增加。　　3、组织病理学检查　　经宫颈细胞学筛查与阴道镜评估，以宫颈多点活检或者宫颈锥切标本作出的组织病理学诊断，为三阶梯技术中的金标准。　　准确性与标本质量和读片水平有关，严格的标本应包括转化区的活检标本与宫颈管内膜搔刮（ECC）标本。如果阴道镜图像满意，只需转化区标本；如果图像不满意，也可以选择LEEP省略ECC。　　任何一种宫颈癌前病变的筛查方法都有不足，应采用结合性筛查方法来降低假阳性率和假阴性率。宫颈细胞学/HPV检测，阴道镜检查以及宫颈组织学检查时三阶梯的诊断程序，一般不应逾越。细胞学与HPV检查是基础，而在无阴道镜时不应该盲目活检。